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| このページをプリントアウトして記入欄へご記入の上、送信してください。 お客様に確認して頂く、ご発注書、納期等をご連絡致します。 お問い合わせ等も歓迎致します。お気軽にご利用下さい。 |
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| ご注文商品 | ||
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| お客様 Ｉｎｆｏｍａｔｉｏｎ | ||
| ご氏名（貴社名） | ||
| フリガナ | ||
| 生年月日（任意） | 年 月 日 | |
| 郵便番号 | ||
| ご住所 | ||
| 電話番号 | ||
| ＦＡＸ番号 | ||
| お支払い方法 （左のチェックボックスにチェックをいれて下さい。） | ||
| □銀行振込み （振込み手数料はお客様のご負担） | ||
| □郵便振替 （振替手数料はお客様のご負担） | ||
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□クレジットカード決済（カード会社名・カード番号・有効期限・カード表示氏名をご記入ください。） ●VISA・JCB・UC・Master・Million ●カード番号 - - - ●有効期限 / ●氏名（ローマ字の場合はローマ字でご記入ください。） |
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| お返事のご連絡方法 （こちらからの折り返しのご連絡方法をご指定下さい） | ||
| □ ＦＡＸ （ 午前 ・ 午後 ） □ e-mail （お電話によるお返事は致しておりません。） | ||
| ご指定の配達先（上記と異なる場合は、以下にご記入下さい） | ||
| ご氏名（貴社名） | ||
| フリガナ | ||
| 郵便番号 | ||
| 住所 | ||
| 電話番号 | ||
| 配達ご希望日 | ||
| □ 配達日指定 月 日 午前・午後 □ 指定無し | ||
| ご質問・ご要望 | ||